お名前
※
フリガナ
※
メールアドレス
※
携帯電話番号
御希望の日にち
※
月
日
御希望時間
※
AM
PM
時
分
御希望の待ち合わせ場所
※
駅
付近
御希望のコース
60分コース
90分コース
180分コース
その他ロングコース
分
御希望の女性 (第一希望)
(第二希望)
ご意見・ご質問
上記の内容で送信する
注意事項
※
は必須事項となります。
携帯電話のドメイン指定拒否などをされているお客様は、
当店からのメール受信が可能な状態でお待ちください。
お時間が経ちましても、当店からのメール返信が届かない
場合は、お手数ですが御電話にてご連絡ください。
当日、コンパニオンの体調などやむを得ず、時間の変更・
中止をお願いする場合がございますのでご了承下さい。